嚥下診療について（誤嚥性肺炎診断）
嚥下診療
1.喉の構造を知る
呼吸や飲み込む動作で働く口や、のどを横から見た断面図です。
青色 空気の通り道
黄色 飲食物の通り道
ほ乳類の中でヒトは、食物の通路（食道）と空気の通路（気道）が咽頭で交差しているため、嚥下（飲み込み）の機構を難しくしています。
2.摂食嚥下のメカニズム（5つの時期）
食べ物を見てから、咀嚼して嚥下する一連の動きを「摂食」と呼びます。
メカニズムはとても難しく、大きく5つの時期に分けて考えられています。
3.摂食機能障害とは
5段階のメカニズムのうち、どれか1つの時期に障害を有する状態をいいます。
①先行期の障害
食物を見て、硬さ・味・温度・におい・口へ運ぶ量や速さ・噛む力などを認識します。
問題が生じると、食物を食物と認識できず食動作が始まらない、疾病により嗅覚が障害されて食欲と結びつかない、適切な食事のペースが解らずどんどん口に詰め込んでしまう等の様子が見られます。
②準備気の障害
食物を口に取り込み唾液とよく混和しながら咀嚼をしたり、舌と口蓋で食物を押し潰します。その際に、頬粘膜や舌でうまく調節しながら歯列の上に食塊を乗せて噛みます。
問題が生じると、食物を咀嚼したり押し潰せず、食事に時間がかかったり、そのまま丸呑みします。また咀嚼運動が見られても残存歯数が少なく入れ歯がなければ準備期に問題が生じます。
③口腔期の障害
咀嚼で口腔内にばらけた食物を舌でまとめて食塊形成したり、咽頭に送り込む動きがみられ、舌の動きが大きく影響します。
問題が生じると、食物を上手く咽頭に送り込めず食事に時間がかかったり、口腔内に食物が多量に残留したり、食物を舌でコントロールできず咽頭に落下して窒息につながることがあります。
④咽頭期の障害
飲み込む時の「ごっくん」という反射（嚥下反射）が起こります。意識的な嚥下反射も可能ですが、ある部分に食物が達すると自然に嚥下反射が起こります。
問題が生じると、食物や水分の咽頭流入と嚥下反射のタイミングがずれて誤嚥する、喉に食物が残留しやすくなる、残留物を誤嚥する、食道入口部が開大せず食物が飲み込めないなど起こります。
⑤食道期の障害
食物を食道の蠕動運動によって胃へと送るコントロールは自分でできません。
問題が生じると、食道逆流や停滞が生じたり、逆流物の誤嚥、通過障害などが見られます。咽頭期に問題がなくても痰がらみが消失しない、食後のげっぷやむせがあります。
4.摂食嚥下障害の具体的な症状
※東京都多摩立川保健所 地域摂食機能支援連絡会作成資料
5.誤嚥性肺炎について
肺炎は日本人の死亡原因の3位で、そのうち94％以上が75歳以上の高齢者です。
その中でも誤嚥が原因となる肺炎は70歳以上で70%にもなります（厚生労働省・呼吸器学会より）。
飲食物のほか、寝ている時に口の中で繁殖した細菌を誤嚥してしまうこともあり、高齢者や抵抗力が落ちた人が起こしやすいです。
6.誤嚥性肺炎予防の観点
予防方法は大きく2つのアプローチ観点があります。
①衛生面
お口の中をできる限り綺麗に保つことです。万が一誤嚥を起こし、唾液や食べ物が肺に入り込んでしまっても、誤嚥性肺炎のリスクをできる限り軽減する考え方です。
具体的な方法は、歯磨き、うがい、舌清掃、粘膜清掃、入れ歯の清掃などが挙げられ、一般的に「口腔ケア」と呼ばれます。歯科衛生士が行う「専門的口腔ケア」とご自身や介護者が行う「日常的口腔ケア」に分かれ、歯科医師や歯科衛生士から指導を受ければご自身や介護者の方でも日々予防を行えます。
②機能面
お口の筋力を保ち、正しく飲み込む機能を維持することです。そもそも正しく飲み込めばリスクを軽減できるという根本的解決を目指す考え方です
具体的な方法は、飲み込み機能の評価、筋力維持のためのリハビリ、機能訓練などです。
しかし衛生面と比較すると専門的知識・スキルを必要とし、実際の介護現場でも衛生面のみに偏った予防が行われていることが実情です。
7.嚥下内視鏡検査について
嚥下内視鏡検査とは、約3mmの小さな内視鏡カメラを鼻から挿入し、食べた物の状況を確認する検査です。
【嚥下内視鏡検査の効果】
診断の精度が上がります。飲み込みの音を外から聞くだけだと、喉の中で何が起こっているか分からない場合がありますが、嚥下内視鏡検査だと分かることが増えます。
【嚥下内視鏡検査のメリット】
- 喉の中を直接診られるので、嚥下機能の診断が容易
- 患者さんに適した食事姿勢を決められる
- 介護を担当する方も映像が見られる
【嚥下内視鏡検査が注目されている理由】
嚥下の画像検査は嚥下造影検査がポピュラーですが、病院外での検査を行えません。病院に行けない高齢者が増えており、訪問診療で嚥下評価をしてくれる医師が少ない実状もあります。
その点、嚥下専門歯科医師の訪問診療はご自宅で検査が可能です。すなわち、在宅でできる嚥下の画像検査が嚥下内視鏡検査なのです。
8.タニダ歯科医院にできること
ベテランの院長と担当の歯科医師による嚥下内視鏡検査を行っています。
【専門医の在籍】
ベテランの院長と担当の歯科医師による嚥下内視鏡検査を行っています。
日本摂食嚥下リハビリテーション学会所属専門医が在籍し、ご自宅・施設へ伺って行います。
【内視鏡機器の導入】
当院ではペンタックス製の内視鏡を導入しています。高解像イメージファイバーと3本ライトガイド方式の採用により鮮明で明るい画像を実現しているため、ご家族や施設の方もモニターで喉の中の映像を見て頂けます。
【嚥下内視鏡検査を歯科医師が行う理由】
誤嚥は喉が原因で起きていると思われがちですが、実際は口腔内の他の部分の状態が悪かったり、お口が整っていないことが原因であることが少なくありません。そこを見過ごして喉ばかり診てしまうと、なかなか治らないのです。
「口を整える」と「嚥下機能を向上させる」ことは密接な関係があり、そこに口の専門家である歯科医師が行う理由があるのです。
